Confianza, depresión y "salud social"

Respuestas a Aida Acitores De la Cruz, redactora de Diario Palentino 

1) He estado leyendo algunos artículos de su blog y me parece muy interesante la idea de que la crisis actual no se puede explicar por estadísticas, sino por la transferencia y la confianza en el otro. ¿Es esa falta de confianza la clave de la "depresión" actual que, de algún modo, todos padecemos?

De hecho, son algunos economistas reconocidos, como Paul Krugman, los que han puesto todo el acento en la función que ha tenido, y sigue teniendo, la desconfianza recíproca en el desencadenamiento de la crisis actual. Fue en primer lugar una desconfianza entre los propios agentes económicos y bancarios que luego se extendió, como un reguero de pólvora, al conjunto de los vínculos políticos y sociales de manera global. La confianza en el otro es una variable subjetiva que no puede cuantificarse de ningún modo pero que determina, precisamente, todo cálculo colectivo, por muy objetivo que se quiera. Lo que así queda tocado, y en algunos casos "hundido" en la depresión, es la propia naturaleza del vínculo social y familiar.  

2) Habla también de la tiranía de las cifras y la obsesión de todos (sobre todo nosotros, los periodistas) por tratar de explicar la realidad con números, de cuantificarla. ¿Qué impacto tiene esa falta de humanidad y esa "objetivización" en la salud mental y emocional de la gente?

El sufrimiento psíquico es imposible de cuantificar como tal, no se deja atrapar por las cifras como si fuera la fiebre o el grado de una infección en el organismo. El imperativo "mide todo lo que sea medible y haz medible aquello que no lo es", —fue el ideal de Galileo—, es muy efectivo en otros campos pero fracasa absolutamente cuando se trata de definir y de tratar el sufrimiento de una persona que está deprimida o que sufre de alucinaciones, obsesiones o fobias. Tampoco se puede medir el amor o el deseo. Intentarlo es la mejor forma de empezar a ignorarlos. Y conduce a otro sufrimiento, siempre incuantificable. Hace falta una ciencia de lo que no es ni será nunca cuantificable.

3) Supongo que las causas más "claras" de que se extiendan patologías como la ansiedad, el estrés o la depresión son la falta de seguridad y perspectivas de futuro. ¿Es así? ¿Cabe la posibilidad de que surjan tendencias peligrosas de evasión? (Quizá mayor consumo de drogas, desobediencia al poder...)

No es necesariamente así, depende de cada sujeto en particular. A veces, es en una situación de extrema gravedad, incluso de guerra o de falta de recursos vitales, cuando el sujeto encuentra nuevos recursos para hacer frente a los malos encuentros y puede sentir la extrañeza de un nuevo deseo. Y, al revés, es conocido el fenómeno de la caída en una profunda depresión cuando el sujeto ha conseguido un ideal largamente esperado. También la angustia aparece en muchas ocasiones acompañando situaciones que parecerían ser muy placenteras. La relación que cada uno mantiene con la angustia y el deseo, como ya mostró Freud, es a veces muy paradójica.

4) A un largo plazo, ¿qué peligros conlleva para la "salud social" (si me permite la expresión) el hecho de que la juventud tenga que marcharse o, si se queda, deba renunciar a sus sueños y a su desarrollo personal y profesional? Personalmente entiendo que hay una generación (en la que me incluyo) que hemos sido educada en el argumento de que "si obtienes buenas notas de niño, conseguirás cualquier meta que te propongas de mayor".

¿Cómo se propone, desde el Psicoanálisis, reconducir ese estado de ánimo tan negativo?

El argumento que evoca es, en efecto, fuente de muchas desilusiones y falsas expectativas, y de hecho es finalmente independiente de la situación social. Sobre todo, cuando es el otro quien te fija esas metas y objetivos en la vida. He escuchado a suficientes sujetos que habían alcanzado las metas programadas por otro en su vida para entender el valor irreductible de la verdadera pregunta que escondía ese argumento: "Y tú, ¿qué quieres?" En todo caso, lo que produce efectos devastadores, desde la depresión a la más feroz angustia, es retroceder ante esa pregunta y a las respuestas que cada uno debe saber darle. El psicoanálisis puede ayudar a cada sujeto a encontrar su propia respuesta, sin tener ninguna prefabricada. El psicoanalista Jacques Lacan lo indicaba con una pregunta un tanto enigmática: "Y tú, ¿quieres lo que deseas?" ¿Queremos hacernos cargo, responsabilizarnos cada uno, de lo que deseamos, a veces sin saberlo?

Depresión, con demasiada alegría

¿Cómo sigue la política en España el avance imparable de la depresión, esta epidemia que amenaza nuestro futuro pero que es ya hoy la responsable de uno de las mayores partidas del gasto social? Esta es la mejor respuesta que hemos encontrado: “En estos momentos, se toman antidepresivos con demasiada alegría”. Son las palabras del director del Institut Català de Farmacologia alertando a la prensa de los costes y los riesgos de la administración indiscriminada de antidepresivos. ¿Humor involuntario? ¿Lapsus calculado? En todo caso, muestran de nuevo la paradoja en la que se mueven las políticas sanitarias actuales, también en España, entre el imperativo de la eficacia verificable y la hemorragia de un gasto social cada vez más hipotecado a la demanda de curación inmediata del sufrimiento psíquico. Y el problema no es sólo que se tomen sino que se receten… con demasiada alegría. Es la alegría fundada en las promesas anunciadas a tambor batiente por los sucesivos Ministerios de Sanidad estatal y seguidas, más o menos de manera uniforme, por los gobiernos de las Comunidades Autónomas. 

La consejera de Sanidad del gobierno catalán, la Sra. Marina Geli, podía así declarar alarmada por el aumento del gasto social en la prescripción de psicofármacos: “En el trasfondo de la prescripción de muchos psicofármacos, tal vez exista la falta de tiempo del médico de familia o del personal de enfermería, de tener un espacio para escucharlo y decirle: ‘Vuelva usted mañana, porque tal vez esto que tiene es simplemente una tristeza y no un trastorno depresivo’. Pero tal vez tenga sólo dos minutos para hablar de esto” (1) . En realidad, bastan menos de dos minutos para decir esta frase que finalmente deja para mañana lo que no se puede hacer hoy, aplazando la cita con el sujeto de la demanda y de la transferencia, y no por falta de tiempo sino por falta de saber localizar a ese sujeto en su justo término y valor. Es verdad, la indicación de Marina Geli sitúa el problema en su principio, pero harían bien, tanto el médico como el personal de enfermería - ¿y por qué no finalmente un psicoanalista? - en aprender a situar ese sujeto de la demanda siguiendo las indicaciones de Jacques Lacan: “La curación es una demanda que parte de la voz del sufriente, de alguien que sufre de su cuerpo o de su pensamiento. Lo sorprendente es que haya respuesta, y que desde siempre la medicina haya dado en el blanco por medio de las palabras”(2) . Es precisamente cuando faltan estas palabras, y no el tiempo, cuando el objeto, medicamento o respuesta inmediata a la demanda, viene a colmar el vacío abierto entre cuerpo y pensamiento, el vacío de su identidad imposible.
Asistimos así en España a los efectos, tal vez menos espectaculares que en otros lugares pero no menos persistentes, de la ideología de la evaluación y de las políticas “basadas en la evidencia” que afectan también a los diversos estratos del campo de la salud mental. Un sistema sanitario sin sujeto, que se controlara y evaluara a sí mismo con la eficacia de una máquina, este parecería ser finalmente el ideal de un sistema funcionando a la perfección, sin mayor traba que el de la inversión económica que supone. Pero a fuerza de proponer un sistema tan seguro como garantizado por un Otro completo, - llave en mano después de dar dos vueltas al cerrojo -, el resultado es justo el contrario del que se esperaba: la sensación de una inseguridad permanente. En realidad, constatamos a nivel macrosocial lo que encontramos en lo singular de cada sujeto en la intimidad de la consulta psicoanalítica: cuanto más el Otro se esfuerza en hacerse completo, más la división subjetiva florece con todas sus paradojas. O como decía el excelente humorista llamado “El Roto” en una viñeta aparecida en “El País", con un sano saber sobre las paradojas del superyó, inscribiendo el siguiente mensaje en un cartel colgado de un enrejado: “Por razones de seguridad, no hay seguridad”.

1. Marina Geli, Salut mental i qualitat de vida, Generalitat de Catalunya – Departament de Salut, Març 2006, p. 28.
2. Jacques Lacan, Television, Editions du Seuil, Paris 1974, p. 17.

Por una política psicoanalítica en la Salud Mental

La segunda jornada del Colloque Déprime-Dépression vio desarrollarse, en el corazón mismo del Ministère de la Santé francés, un debate crucial sobre la política y la estrategia del psicoanálisis de orientación lacaniana en la Salud Mental. Ocho intervenciones, desplegadas en cuatro series de dos, expusieron los puntos fundamentales de la clínica de la melancolía y de la llamada “depresión”. Y apareció un mismo hilo conductor que podemos escribir muy bien con el siguiente matema:

D

-------- = M²

M

Matema que podemos leer así: el significante “Depresión” (D) ha venido a sustituir en la clínica actual a la “Melancolía” (M) como índice de la relación del sujeto con su ser. Lo que da como resultado una suerte de retorno del sujeto melancólico elevado a la segunda potencia (M²) en la multitud de fenómenos clínicos que se multiplican y que no pueden ser subsumidos por la mera descripción de la clínica del “trastorno” presentada por el DSM.

Así, en la primera serie dedicada a la cuestión de la melancolía, el Profesor Roland Gori introdujo el tema con la pregunta: “¿Hemos perdido la melancolía?” La “Depresión” pertenece, en efecto, a un estilo de discurso psiquiátrico, técnico y objetivo, que multiplicó por siete ese diagnóstico a partir de la década de los sesenta. El diagnóstico de depresión se ha convertido así en una epidemia en la misma medida que la psiquiatría se ha desconectado desconectado de la clínica clásica. Por el contrario, la melancolía es el resultado de haber perdido el cuidado y la cultura del objeto perdido mismo. La biopsiquiatría sufre así de una suerte de síndrome de Cottard, delirio de negación del ser mismo del sujeto en su vínculo con el Otro. Un diálogo de Kafka sirvió al orador para reivindicar el derecho a la pérdida: “¿Por qué esperas a alguien si sabes que no vendrá? – Es igual, prefiero que me falte mientras lo espero”.

Por su parte, el Dr. Jean-François Rabain, representante de la IPA francesa, expuso la doxa postfreudiana sobre la angustia de separación y su relación con el neodiagnóstico de depresión, cada vez más aplicado y tratado por los mismos médicos de cabecera y no tanto por los psiquiatras. La conclusión tenía, sin embargo, un tinte melancólico: la cura analítica no sería, ella misma, más que una melancolía a duo prolongada.

Jacques-Alain Miller situó en el debate la importancia del término “Depresión” en la actualidad y su coherencia con el esprit du temps. Es el vínculo del síntoma con la civilización, el punto de Arquímedes en el que debemos apoyarnos. El diálogo de “maestros” de la Academia Psicoanalítica sobre el texto de Freud “Duelo y melancolía”, que no se sostenía en estadística alguna, no interesa en absoluto a los evaluadores del bio-comportamentalismo.

La segunda serie fue introducida por el Profesor Alain Vanier que realizó una crítica sistemática a la concepción del DSM donde encontramos un continuum entre los trastornos del humor y las depresiones graves, con una total imprecisión clínica. Por otra parte, es de señalar el desplazamiento que se ha operado en la función de médico que ha asumido la función pedagógica de enseñar al enfermo un saber marcado por una estrategia financiada por los laboratorios farmacéuticos: el enfermo debe consentir al tratamiento sin saber de qué se trata. Todo ello, indica un declive de la propia experiencia del sujeto y del relato de esa experiencia, esencial para la clínica, en aras de una objetivación del sujeto. En este sentido, el problema no es que las TCC sean falsas sino que pueden llegar a ser verdaderas.

M. Hugo Freda puso el contrapunto de la posición irreductible del sujeto llamado depresivo como un “no consumidor” que representa un coste en la economía, pero que hace también presente una falta estructural que no puede colmarse. No hay en este sentido tratamiento standard de la depresión. Al analista le corresponde informar al Otro social de esta condición y, en su práctica, mostrar la eficiencia de la clínica realizada en los CPCT, experiencia que en Francia cuenta ya con diez centros y con unas cinco mil personas que se han beneficiado de sus tratamientos en ellos.

La intervención de Jacques-Alain Miller en este punto introdujo un punto clave que se hizo presente en todo el Coloquio: somos un pueblo sometido al poder de la industria y de la gestión de la población. Rechazamos este modo de gestión pero debemos también ofrecer una salida además de la resistencia: elaborar y proponer una política alternativa de salud mental. El éxito del término “Depresión” no es sólo un éxito de un complot farmacéutico, es también el índice de la relación del sujeto con el objeto al desnudo. La depresión es una enfermedad contemporánea, es cierto, y debemos demostrar que la “pedagogía” es impotente para combatir esta plaga. Hacen falta lugares donde el sujeto haga la experiencia de su relación con el objeto de otra forma, sin un significante amo director. Se trata para la política del psicoanálisis de promover una multiplicación de lugares de la palabra no directivos y de impulsar su socialización. Éric Laurent relanzó a continuación el debate haciendo una crítica de los métodos estadísticos de la correlación sobre muestras homogéneas del sistema actual de cuantificación. Frente a esta forma de evaluación, el psicoanálisis evalúa cualitativamente con métodos más complejos donde prevalece el saber hacer clínico sin la burocracia que lastra el método cuantificativo.

La dos últimas series, - El concepto de depresión en cuestión y El psicoanálisis y la depresión – expusieron desde diversas perspectivas la consistencia de la clínica psicoanalítica en relación a la epidemia depresiva. El Profesor Jean-Claude Maleval partió de una constatación: la “depresión” no existía antes de la invención de los antidepresivos. Así, la estadística del DSM contabiliza el duelo por una muerte como el único acontecimiento de tristeza no patológica, y no, por ejemplo, por una separación o un problema laboral. Así, el propio Robert Spitzer, uno de los redactores del DSM, ha podido señalar la concepción inadecuada al contexto como un problema de dicho manual, problema que se propone solucionar en la edición del año 2011 con la inclusión de nuevas elaboraciones y descripciones. Ante este crecimiento cada vez más ineficaz del sistema descriptivo, se alza por otra parte el cajón de sastre de la llamada “depresión residual” que hace estallar el conjunto de la clasificación. La Dra. Dominique Laurent situó a continuación el fenómeno de la depresión como un índice de que aquello que ha sido afectado es la relación del sujeto con lo viviente en el cuerpo, en la medida que está enfermo de lenguaje. La hipótesis biologicista es que el cerebro haría el Uno de ese cuerpo enfermo de lenguaje. Por el contrario, lo que los analistas podemos desprender de la clínica es que no hay sentido común en la relación al cuerpo del viviente.

El Profesor Roger Wartel empezó citando un testimonio de primera mano que escuchó del famoso psiquiatra americano Karl Menninger, fundador de la Menninger Clinic en Topeka, quien declaraba hacia el final de vida que “el DSM quedará como la vergüenza de la psiquiatría americana”. El cientismo subyacente ha confundido, en efecto, la causa y el efecto en la clínica de los “trastornos” y de los mecanismos neuronales en los neurotransmisores. Un contexto así impone es una servitud mortal en el llamado “deprimido”. ¿Por qué no considerar entonces la depresión como una reacción terapéutica negativa que pide la intervención del psicoanálisis? Las acciones que el psicoanálisis debe emprender en esta dirección pueden enumerarse así: no ceder a la intimidación, no ser prevencionistas, convencer por el caso clínico, poner la transferencia en el principio de nuestra acción.

Finalmente, el Profesor Hervé Castanet, siguiendo una de estas propuestas, expuso la importancia de la singularidad de un caso contra la lógica de la contabilidad. Un caso clínico de una mujer de 38 años que desde los tres años había sido diagnosticada de “depresión”. La muerte de la madre vino a sellar ese diagnóstico en un “yo soy la muerte de ella, así la tengo siempre en mí”, en un duelo imposible que hacía presente el vacó en el cuerpo. Durante un tratamiento de diez años, esta mujer rechazó cualquier tratamiento farmacológico para construir un velo que pudiera desplegarse sobre el vacío del objeto y poder decir así “no” de otra forma. Un interesante debate se abrió a continuación sobre la clínica del “caso por caso” en la que el psicoanálisis se transmite. ¿Es esta, sin embargo, la única forma posible de responder al cientismo cuantificador? El Proyecto Mathema, proyecto de creación de una base de datos psicoanalítica de síntomas, complementario de la clínica de los CPCT, es la formalización que precisa hoy el psicoanálisis para responder en la lengua de los gestores de la salud a los problemas actuales en Salud Mental.

Si la acogida dispensada por el Ministerio de Salud francés y de la ministra Mme. Roselyne Bachelot-Narquin fue, sin duda, un reconocimiento manifiesto y honorable al lugar y a la función del psicoanálisis de orientación lacaniana en la red de Salud, no es menos cierto que, más que nunca, se hace verdad la famosa sentencia freudiana cuando de la política psicoanalítica se trata: “The struggle is not yet over”. En realidad, no ha hecho más que empezar...

“Le Nouvel Âne”, una política del síntoma

Aperiódica, incisiva, sorprendente, más bien socarrona y de humor gracianesco – con arte e ingenio –, impulsora de foros y debates contra las políticas higienistas de salud que recorren los Ministerios europeos, crítica insurgente contra la homogenización y la ideología de la evaluación a la que nos someten buena parte de las políticas actuales, partidaria de lo singular en el arte y la cultura, del deseo como algo inesperado, inédito... Y todo ello siguiendo la clínica y el discurso del psicoanálisis de orientación lacaniana. Le Nouvel Âne (LNA) es la revista que, dirigida por Jacques-Alain Miller desde el país vecino, ha pasado decididamente al contraataque en un momento en el que Europa, la vieja Europa, parece olvidar la posición ética y cultural que la hizo crisol de la modernidad. Pero - ¡atención! - esta misma modernidad ha sido, a su vez, crisol de las ideologías que ahora retornan desde el Otro lugar con el ropaje “neo” (neoliberal, neohigienista, neoconservador...) Así que Europa no debe quejarse de la oleada sino que debe preguntarse de la buena manera cómo ha contribuido a ella, cómo ha alimentado a este Otro que ahora habita en su interior más íntimo. Es lo que el psicoanálisis puede hacer valer como posición ética al dirigirse al sujeto de nuestro tiempo y decirle: mira la parte que te corresponde en el desorden del que te quejas. Tu síntoma, como los síntomas que recorren nuestra civilización, no son atribuibles a una causa ajena a tí mismo – gen o neurona – sino que se alimentan del goce que tú mismo denuncias en el Otro.

Le Nouvel Âne recoge con esta voz el testigo de aquella otra revista llamada L’Âne (El Asno) que marcó una época en los años ochenta en Francia siguiendo la enseñanza del psicoanalista Jacques Lacan. De ahí le viene el nombre, de un chiste con el que Lacan quiso despertar a los propios psicoanalistas del sueño de su extraterritorialidad, encerrados en sus despachos, para que salieran a la escena pública e hicieran escuchar su voz en la ciudad: el Analista era así “L’Ane-à-liste” (El Asno en lista). El Nuevo Asno – la ironía del título indica que el psicoanalista se reconoce como el primer afectado por la enfermedad del lenguaje – tiene todas las razones para dirigirse de nuevo al sujeto de nuestro tiempo que quiere orientarse en la oleada, tsunami ya, de la llamada globalización.

Esta oleada ha sido designada por el movimiento generado alrededor de LNA – más precisamente por el lingüista y filósofo Jean-Claude Milner – de un modo muy preciso: se trata de la política de las cosas. Para esta política, el gobierno es algo demasiado serio como para confiarlo a los seres que hablan, esa especie que se arma un lío cada vez que abre la boca, y es mejor confiarlo a las cosas que se gobiernan por sí mismas en la mudez de los números, los protocolos y las estadísticas. Se necesitan entonces sólo expertos y gestores que traduzcan lo que las cosas dicen, generalmente en números y porcentajes. Tenemos muchos ejemplos de esta forma de gestión pública, guiada por el ideal de la eficacia mensurable y transparente, claramente contrastada cuando se trata de verificar la calidad de automóviles o aspiradoras, pero que termina siendo de lo más ineficaz y aniquilador, una verdadera pesadilla, cuando se aplica a las personas. Un ejemplo: la “Campaña Depresión” lanzada recientemente en Francia por el gobierno Sarkozy – y que tendrá seguramente su campaña homóloga en nuestro país – para prevenir y tratar el mal de nuestra época, ese cajón de sastre llamado “depresión”, el mal que la OMS ha establecido ya como la primera causa de invalidez cuando llegue el año 2020. El número 7 de LNA está dedicado a analizar y criticar los supuestos que esta campaña, desinformativa y más bien nociva para la salud pública, esconde en su aparente evidencia. En un momento donde varias estadísticas demuestran que el 90% de la población puede tener sentimientos depresivos, una campaña de alerta con el mensaje: “¡cuidado, puede estar usted deprimido sin saberlo!” tiene todas las posibilidades de acertar. Y de proveer enseguida al enfermo – eficacia probada – el remedio debidamente promocionado por las multinacionales de la farmacología. Pero, tal como insisten en hacer escuchar varios artículos de LNA, la medicalización masiva del sufrimiento psíquico es hoy una de las peores formas de asegurarse el retorno, cada vez más insidioso, del síntoma en la medida que no puede ser escuchado en su singularidad, con un sentido irreducible a una variable estadística. Como decía no hace mucho una autoridad sanitaria de nuestro país, alarmada por el gasto social dedicado a los psicofármacos: “Hoy se toman antidepresivos con demasiada alegría”. El humor, más o menos involuntario, de la declaración no debería dejar escondida la razón de esta política que la editorial de LNA sintetizaba así: “Reducir al humano a una cadena de neuronas y de neurotransmisores no es sólo reducirlo a la servidumbre, es condenarlo a un depresión definitiva”.

Es para ir a contracorriente de esta inercia, ciertamente depresiva, que LNA se ha propuesto reunir en Francia, y también más allá de sus fronteras, a las fuerzas vivas intelectuales del arte y de la cultura con el claro designio de incidir en la “polis” y hacer valer la singularidad del sujeto que el psicoanálisis encuentra en su experiencia. Los Forum organizados por LNA han reunido ya a nombres como Bernard-Henri Lévy o Philippe Sollers, de quien la revista ha tomado como lema su aforismo inspirado en el famoso de Voltaire: Tout est pour le mieux dans le pire des mondes possibles (Todo es para lo mejor en el peor – y no en “el mejor”, como decía Voltaire – de los mundos posibles). El último Forum LNA, realizado el pasado sábado 24 de Noviembre en París con 500 asistentes, contó con la participación de la directora de teatro Brigitte Jacques-Wajeman, acompañada de Emmanuel Demarcy-Mota, director del Théâtre de la Ville de Paris, del filósofo y lingüista Jean-Claude Milner, o de la artista Orlan, además de un buen número de psicoanalistas de varias ciudades europeas, de jóvenes estudiantes de psicología y filosofía, y de responsables de entidades médicas y de formación de psicoterapeutas. Se anuncia ya un próximo Forum LNA los días 1 y 2 de Febrero 2008 que el propio Ministerio de Sanidad francés ha tenido a bien acoger en sus locales (con sólo 250 plazas) y a la semana siguiente, el 9 y 10, un gran Meeting en los locales de la Mutualité de Paris (con un aforo de 1000 plazas).

Jacques Lacan pudo escribir un día: “que la felicidad se haya convertido en un factor de la política es una proposición impropia”, por la simple razón de que siempre lo ha sido. Así, el ideal de felicidad como promesa universal puede llevar también al “peor de los mundos posibles” y es por eso que el psicoanálisis confía más en la verdad que debe descifrarse en lo singular de cada síntoma. LNA ha hecho así suya aquella otra expresión de Lacan a la hora de responder al ideal de felicidad y darse el principio de su acción: una política del síntoma.