El autismo, entre lalengua y la letra

Intervención en la presentación del libro de Patricio Alvarez, El autismo, entre lalengua y la letra. Editorial Grama, Buenos Aires 2020.

 

Diré en primer lugar lo que he encontrado en el libro de Patricio Alvarez después de una primera lectura —digo primera porque ya sé que es para leerlo varias veces— y de seguir sus precisas articulaciones: es una valiosísima actualización de la clínica del autismo a la luz de la última enseñanza de Lacan. Pero es una actualización no a la manera acumulativa, siguiendo una supuesta evolución de saber —desde un primer Lacan hasta un último Lacan— como si hubiera una superposición de etapas. No, es una actualización al modo, digamos, «transversal», mostrando que hay unas líneas de fuerza muy intensas en la enseñanza de Lacan que la atraviesan y que tienen un valor clínico muy importante. Y esta operación de lectura que nos da el libro de Patricio —es casi una operación clínica en sí misma— se hace siguiendo un trabajo minucioso sobre dos nociones fundamentales de Lacan, dos líneas de tensión que están en el título del libro como su cifra: lelangua y la letra. Son dos nociones que no tienen nada que ver con lo que habitualmente se entiende por ellas en el discurso común, y también en otros campos y prácticas. 

1. Lalengua no es aquí un instrumento de comunicación (como lo entiende buena parte de la lingüística o también de las llamadas ciencias cognitivas). Lalengua —escrito todo junto, en un solo bloque—  es un impacto, es una colisión, es un golpe que el lenguaje produce en el cuerpo, en el goce del cuerpo hablante. No sabemos de hecho qué es un cuerpo hablante, y esta pregunta se nos hace especialmente significativa leyendo este libro así como cuando tratamos al sujeto con autismo. Porque por un lado constatamos, percibimos que el sujeto con autismo es un cuerpo hablante, que no está fuera del lenguaje, pero que está habitado por la lengua de un modo singular, sin una «intención comunicativa» por decirlo así. Lalengua se revela entonces como un medio de goce del cuerpo antes de ser un medio de comunicación, como también saben muy bien los poetas.

2. La segunda línea de tensión es la letra. La letra no es una inscripción, no es la impresión, no es una representación gráfica de los sonidos de la lengua. La letra es para Lacan un recorte en el saber y en el cuerpo del goce, es lo que permite la constitución de un borde alrededor de los agujeros del cuerpo. La letra es «un soporte material» —es una definición temprana de Lacan—, un soporte en el cuerpo para organizar en él los recorridos pulsionales alrededor de sus diversos agujeros. Y la clínica del autismo nos muestra qué ocurre cuando la letra no puede recortar, bordear los agujeros del cuerpo para enlazar la pulsión con el campo del Otro.

Lo que nos muestra Patricio de un modo muy clarificador es la gran operatividad de estas dos nociones —lalengua y la letra— en la clínica y en el tratamiento del sujeto con autismo. Y lo muestra también con la exposición de cuatro breves secuencias clínicas, en cuatro casos concretos expuestos en el capítulo 7. Son tres casos atendidos por él y un cuarto por nuestro colega Carlos Rossi. Son tres niños y un adulto. El segundo, el caso llamado «El contador», es un hombre de 35 años que Patricio ha acompañado durante ocho años en un tratamiento que tiene como instrumento fundamental los números (p. 144-148). Es un caso muy interesante por varios motivos. Por la operación de anudamiento entre lalengua y la letra que se produce con un uso muy singular del número y en su modo de experimentar la transferencia con su analista, al que llama «el profesor de las cosas sin sentido». El contador llega a aislar en las intervenciones de Patricio «16 modos de intervenir», que no son 16 frases concretas sino 16 modos de responderle que él ha ido contabilizando. En efecto, el número es en cada lengua aquello que no tiene sentido pero que puede servir para contabilizar distintos modos de sinsentido, modos de anudar lalengua y la letra. El caso de «el contador» nos plantea también una cuestión que no se suele tratar y que es el destino del sujeto con autismo en la edad adulta, especialmente cuando faltan estos recursos como los que sí tiene «el Contador» de Patricio. Dejo solo planteada la cuestión.

Entender esta función de anudamiento del número entre lalengua y la letra, entre el cuerpo del goce y el lenguaje, requiere una lectura transversal, no acumulativa, de la enseñanza de Lacan. Entonces, el trabajo de Patricio no es solo una actualización epistémica pivotando sobre estos dos operadores —lalengua y la letra—, sino que es una actualización clínica que decide, finalmente y como él mismo lo recuerda, una posición ética frente al sujeto llamado autista. Es verdad, como decimos con frecuencia, que no hay clínica sin ética. Y en el caso del autismo la cuestión se ha convertido ya en una elección de civilización: qué hacer con el sujeto con autismo: ¿Integrarlo, no integrarlo? ¿Respetar su aislamiento, modificarlo para adaptarlo a su entorno, modificar el entorno para adecuarse a él? La operación de acompañarlo en la construcción de un objeto autístico —como muestra el uso de los números del contador de Patricio— es una operación que escapa a estas falsas alternativas.

Entonces, lalengua y la letra. En realidad, vemos que sin estos dos operadores no pueden explicarse los fenómenos más importantes de lo que llamamos autismo, y que tampoco puede abordarse un tratamiento que respete la singularidad del sujeto. Pero tampoco puede explicarse sin ellos, finalmente, lo que hay de autista en cada ser hablante, el goce de lalengua que toma como soporte el cuerpo de la letra.

Quiero «detenerme» en una expresión que Patricio toma de Lacan a propósito del autismo y que desarrolla en varios momentos de su libro en sus consecuencias clínicas. Es una expresión que no sólo describe fenómenos que encontramos siempre en el registro de los trastornos del habla en el autismo, sino que apunta a lo más estructural del ser hablante. Es «la detención del lenguaje». No se trata de una detención en el sentido evolutivo, psicológico, de la detención en una supuesta fase de desarrollo del lenguaje, como se piensa en psicología evolutiva. No hay, de hecho, evolución del lenguaje en sentido genético. El lenguaje funciona de manera sincrónica, como el inconsciente, más bien en bloques, sintácticos y semánticos. No se trata de la detención del desarrollo de la lengua. Tal como observó Lacan —y Patricio vuelve sobre ello en varios momentos— los sujetos con autismo pueden ser muy «verbosos». Se trata de una detención más bien en el sentido de parálisis, incluso de fijación, de congelamiento, de momentos de interrupción, de desconexión. Es también la detención de lo que llamamos «iteración» para distinguirlo de la repetición. En la repetición hay diferencia entre los dos acontecimientos que se repiten, una diferencia que es condición del surgimiento de algo nuevo. En la iteración, que encontramos con frecuencia en las estereotipias reiteradas de sujetos con autismo, no hay tiempo, no hay diferencia, no hay aparición de lo nuevo hasta que, de manera siempre contingente, puede enlazarse con el campo del Otro.

Este fenómeno de la detención del lenguaje nos plantea, cada vez, la pregunta sobre qué es hablar, qué quiere decir hablar, qué es este «enigma del cuerpo hablante», como plantea la última enseñanza de Lacan, enigma que es de hecho el propio enigma del psicoanálisis que trata solo con el cuerpo hablante. Nada en la naturaleza de un cuerpo indica que deba ser un cuerpo hablante. La ciencia de nuestros días se encuentra con muchas dificultades al querer definir un cuerpo como hablante, al querer localizar en tal o cual parte suya la función misma del habla. Es mucho más fácil distinguir y localizar, por ejemplo, la función orgánica de la digestión. Pero ¿de dónde le viene el habla? El habla, se suele imaginar de manera tan ambigua, es una función, una adquisición que se aprende. Toda la psicología, evolutiva o no, se funda en esta idea: el niño aprende a hablar, aunque para sostener esta idea haya que recurrir, como hizo Noam Chomsky, al supuesto de una «estructura profunda» que estaría inscrita de algún modo en el genoma del individuo. Así, un cuerpo hablante nos parecería algo bien natural. Pero un cuerpo hablante no tiene nada de natural, y la clínica del autismo nos lo muestra cada día.

Es conocido el fenómeno en algunos casos de sujetos para los que el habla parece que llegaría a des-aprenderse de un modo que ninguna determinación genética o biológica, ningún proceso evolutivo o regresivo puede explicar. Veamos, por ejemplo el interesante testimonio del escritor francés Pascal Quignard, en su precioso relato titulado «El nombre en la punta de la lengua», donde explica que en sus primeros años llegó a perder dos veces el habla. Son precisamente dos «detenciones del lenguaje». No se trata de «perder el habla» como quien se queda pasmado, o aturdido por un acontecimiento traumático, o de alguien que encuentra a faltar una palabra por un olvido más o menos episódico. Se trató para Pascal Quignard de perder absolutamente la función misma del habla, de quedar desconectado de ella, de quedar desconectado del lenguaje en bloque y por entero, durante un tiempo: «Perdí dos veces el lenguaje —escribe—. A los dieciocho meses me callé. Comía en la oscuridad sobre una mesa azul de cañizos de la que me acuerdo mejor que de mí mismo. Se plegaba. Era mi mesa de silencio. Es por esta razón que nunca he podido escribir sobre una mesa o un escritorio y que nunca tendré ninguno.»(1)  A los dieciséis años el habla volvió a abandonarle, como si se tratara de una sombra que se desprendía de su cuerpo para dejarlo inerme en el mutismo. El conjunto del lenguaje en bloque funcionaba para él como un nombre imposible de atrapar: «No era un nombre en la punta de mi lengua sino en la punta [en el borde] de mi cuerpo». El testimonio de Pascal Quignard, alguien que por otra parte no desconoce los textos de Lacan, transmite una concepción del cuerpo hablante que no se adecua en modo alguno al de una función cognitiva u orgánica, fruto de un aprendizaje. El habla, sigue escribiendo, «no es un acto reflejo […] no somos animales que hablan del mismo modo que ven», podemos conocer su abandono. Lo que quiere decir que el conjunto del lenguaje funciona como una suerte de parásito en el cuerpo —incluso como un virus— y no como una memoria almacenada por paquetes de información en alguna parte suya, en el cerebro por ejemplo, como todavía creen y siguen buscando confirmar algunos en nombre de una falsa ciencia. También a propósito del autismo.

Es desde ahí que la experiencia del sujeto con autismo nos enseña algo fundamental sobre qué es un cuerpo hablante. Lo que hace que un cuerpo sea hablante no es una función biológica o una función cognitiva que se aprenda. Más bien, el habla se «aprehende» (con hache intercalada), se contagia, se transmite como una epidemia. Y es sabido que uno debe sumergirse en la lengua del país para que prenda en el cuerpo, para que las resonancias de esa lengua, propia de cada lugar, lo aprehendan a uno. Siguiendo esta vía nos damos cuenta muy pronto que el habla del cuerpo hablante no es del registro del aprendizaje, pero tampoco finalmente es del registro de la lingüística —de la «lingüistería» como terminó llamándola Lacan— que no puede dejar de estudiarla como un sistema de comunicación verbal. Y es por ello que Lacan tuvo que crear este neologismo para el habla del cuerpo hablante, el término «lalangue» que traducimos por «lalengua» (escrito todo junto). La introducción de este nuevo término va a la par de la introducción de otro término que vendrá a substituir el que había utilizado hasta entonces con el nombre de sujeto del inconsciente, el sujeto representado por el significante. Este otro término, lo conocemos y citamos con frecuencia, es el «parlêtre», término del que ninguna traducción agota sus múltiples resonancias y que incluye la letra, el ser hablante, el hablante-ser, pero también «por-letra», «por-el-ser». Todo se juega entonces entre lalengua del goce y la letra del cuerpo.

El sujeto con autismo es precisamente el que se mantiene en una posición «congelada», detenida, de modo re-iterado (son varios los términos que Patricio aísla en Lacan para definirla), una posición «entre lalengua y la letra». Hay el «entre» en el título del libro de Patricio, un «entre» que me parece fundamental para seguir esta elaboración de la clínica del autismo: es un lugar entre lalengua y la letra.  El «entre» nos indica la importancia de este lugar tan singular del sujeto con autismo que, por su misma estructura, no es tanto un lugar como la falta de un lugar. En lugar del lugar, lo que encontramos es, por una parte, un cuerpo sin lugar y, por la otra, una lengua privada que no puede conectarse con el campo del Otro. 

Recordemos el título de otro interesante libro de Dona Williams, una mujer que explica su experiencia autista en su conocido libro: «Nadie en ningún lugar. La historia extraordinaria de una autista desde su infancia hasta su juventud.» Nadie, en ningún lugar. Es una fórmula que se pone en serie con la fórmula que Eric Laurent ha utilizado y que Patricio trabaja en varios lugares para situar la posición del autismo en el mundo del lenguaje: «la forclusión de un agujero». La forclusión —es decir, la no inscripción— de un agujero es la imposibilidad misma del lugar. Allí donde no puede inscribirse un agujero en el cuerpo no hay posibilidad de hacerse un lugar en el mundo. Es, en efecto, «nadie en ningún lugar». La posibilidad de construir un objeto autístico es también la posibilidad de construir un lugar desde el que el sujeto pueda soportar ser un cuerpo hablante. Este objeto, con mucha frecuencia, se instala precisamente en el soporte de la letra. Y es por ello que Patricio puede rescatar esta función de soporte de la letra, a través de la observación de Eric Laurent, que permite «un abordaje no social del lenguaje», un puente posible entre la lengua privada del autista, de lalengua reducida muchas veces a sonidos, incluso a ruidos, con la lengua común del Otro del que está separado, detenido, congelado, en el borde entre el Uno del goce y el Otro del discurso.

El autismo nos plantea entonces de manera privilegiada la cuestión de este lugar del «entre». Situar el autismo en un espacio «entre lalengua y la letra», entre el goce de la lengua y el agujero que la letra recorta en el cuerpo, es ya una buena manera de dar un lugar al sujeto con autismo. Darle un lugar ahí donde no lo tiene en absoluto como cuerpo hablante. No es pues que en el autismo haya un lugar vacío, deshabitado. En este punto debemos contradecir el título del libro clásico de Bruno Bettelheim, «La fortaleza vacía. Autismo infantil y el nacimiento del Yo». No, en el autismo no se trata de un lugar vacío, se trata precisamente de la forclusión de todo lugar, se trata de que no hay un lugar para habitar o deshabitar, es la imposibilidad misma del lugar. Y no se trata tampoco del nacimiento del Yo, sino del nacimiento del Otro, como titularon Rosine y Robert Lefort su clásico libro sobre el tema, y que es una mejor referencia tomada por Patricio para el estudio del autismo. Se trata primero del nacimiento del Otro para hacer un lugar al sujeto. Y todo el tratamiento posible del sujeto con autismo desde la orientación lacaniana —también en lo que llamamos «práctica entre varios»— toma su apoyo en esta inversión: no es el nacimiento de un Yo sino el nacimiento del Otro desde el que inscribir un lugar al sujeto. Y este lugar sólo puede generarse «entre lalengua y la letra», como indica el título de Patricio.

Aquí, como suele suceder, nos resulta siempre muy valioso el testimonio del poeta. Citaré aquí a un artista llamado Perejaume, un artista con quien estoy trabajando actualmente en la traducción y edición en lengua catalana de un complejo texto de Lacan titulado «Lituraterre», un texto del que podemos aprender mucho también para la clínica y tratamiento del autismo. Perejaume escribe (traduzco del catalán): «Cuanto más se examina un lugar, más verdad se encuentra en él. Bajo una forma u otra de atención, la singularidad es inagotable, desbordante […] A veces me he preguntado si los lugares pueden habitar en personas»(2).

Pues bien, la investigación sobre el autismo que Patricio nos presenta y propone en su libro me parece de este mismo orden, casi poético: examinar ese extraño lugar que es un no lugar, el lugar del autismo en la singularidad de cada caso, examinar cómo el lugar puede llegar a habitar a un sujeto que de entrada no lo tiene, ni en el lenguaje ni en el discurso del Otro.

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[1] Pascal Quignard, Le nom sur le bout de la langue, P.O.L. Paris 1993, p. 62 (la traducción es nuestra).

[2] Perejaume, Treure una marededéu a ballar. Galaxia Gutenberg, Barcelona 2018, p. 114-115, y p. 31.

Investigaciones sobre autismo

Cuando abordamos la cuestión de las investigaciones sobre el autismo y repasamos la literatura existente nos damos cuenta enseguida de varias problemáticas*:

1. La dificultad para acotar de manera clara y precisa los límites que definan este cuadro diagnóstico. De ahí que se haya ido imponiendo el término de TEA, Trastorno de Espectro Autista, que abre en efecto un amplio espectro de fenómenos clínicos, más o menos diversos. Son fenómenos que tienen un punto en común, las serias dificultades para establecer y soportar el vínculo con el otro, pero son también fenómenos que muchas veces son sindrómicos, es decir secundarios con respecto a otras patologías. De modo que no parece haber un acuerdo general sobre el campo que recubre el término autismo. A ello se añade la falta de un consenso sobre las causas del autismo desde cualquiera de las perspectivas que lo abordan y tratan. Lo más claro que podemos decir es que el autismo sigue siendo un enigma del que aprendemos cada día algo nuevo.

2. La dificultad para considerar la evolución del autismo desde la infancia y más allá de la adolescencia, en la vida adulta. No solo faltan estudios claros y serios sobre este punto sino que se suele dejar de lado una cuestión de capital importancia: el tratamiento y el destino de los sujetos afectados de autismo en la edad adulta. Parecen tener derivaciones muy distintas: desde la debilidad mental, hasta la cronificación de cuadros que van desde la esquizofrenia hasta otras formas de psicosis. En este sentido, es interesante considerar los casos en los que el sujeto ha encontrado una forma sintomática, construida de una u otra manera, que le permite cierta actividad y una vida, a veces no sólo soportable sino con un funcionamiento muy efectivo, de “alto nivel” como se suele decir. El estudio de casos de este orden nos enseñan siempre que el sujeto ha podido construir su forma sintomática de una manera absolutamente singular, sin un plan previo establecido y siempre a partir de lo que llamamos, desde la orientación psicoanalítica, un “objeto autista”. En este sentido, el psicoanálisis ha podido construir, a partir del trabajo con este “objeto autista”, una forma de tratamiento posible que sí tiene en cuenta la vida del sujeto más allá de la adolescencia.

Las investigaciones sobre el autismo pueden entonces orientarse con esta brújula que el psicoanálisis considera de la manera mas singular para cada sujeto.

* Presentación, en el Forum internacional Autismo y Política, celebrado en Barcelona el 6 de Abril de 2018, de la mesa en la que participaron: 

— Cristina Molina: Directora del Plan de salud mental de la Generalitat de Catalunya.

— Antoni Dedeu: Presidente de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.

—Jean-Daniel Matet: Psiquiatra, psicoanalista de la Ecole de la Cause freudienne (París).

— Éric Laurent: Psicoanalista de la Ecole de la Cause freudienne (Paris) y ex-presidente de la Asociación Mundial de Psicoanálisis.

Autismo y política

El Síndic de Greuges (Síndico de Agravios) de Cataluña, Rafael Ribó, emitió recientemente una resolución dirigida al Parlamento “sobre la atención que reciben los niños que sufren Trastorno del Espectro Autista”, alertando sobre la existencia de “ciertas disfunciones que pueden afectar directamente al tratamiento que reciben” y que podrían impedir la continuidad de estos tratamientos en los dispositivos públicos y concertados. Hay que resaltar la excelente implantación que estos dispositivos han tenido en Cataluña durante las últimas décadas, dispositivos en los que varios colegas sostienen con la mayor dedicación una práctica de orientación psicoanalítica, supervisada y sometida a una constante dilucidación clínica. La resolución se refiere implícitamente al malestar producido en los últimos tiempos por las denuncias e intentos de exclusión de esta práctica por parte de algunos grupos de presión formados por profesionales y padres de niños diagnosticados de TEA.

Conocemos ya en otros lugares esta presión indigna que pretende excluir de forma tan autoritaria como clínicamente infundada la práctica con niños con autismo orientada por el psicoanálisis. Conocemos también la reciente decisión del parlamento francés que, previa alarma y aviso de nuestros colegas de la École de la Cause freudienne y del Institut psychanalytique de l‘enfant, no se ha dejado seducir finalmente por las sirenas del cientificismo a ultranza sostenido por estos lobbies de presión que pretendían excluir al psicoanálisis de la atención clínica a la infancia.

En una orientación política acorde con el principio democrático del derecho a la  elección, el Síndic de Greuges alerta sobre la necesidad de un “debate abierto y riguroso entre los profesionales sobre el abordaje de este trastorno y el tratamiento más adecuado respetando su criterio dentro de la deontología propia de esta disciplina”, teniendo en cuenta a todos “los profesionales que trabajan en este ámbito de diferentes orientaciones y escuelas de tratamiento para que el debate sea lo más plural y enriquecedor posible […] ya sea de tendencia más conductista, psicoanalítica o ecléctica”. Con el mejor tino, el Síndic indica que no le corresponde a su instancia institucional “posicionarse ni emitir una valoración sobre el abordaje y la fundamentación técnica en la que se basan los profesionales de la red pública a la hora de atender a los niños y adolescentes afectados de TEA”.

Saludemos por nuestra parte esta resolución en una política que se rehúsa a cumplir la función del Otro único de la garantía en nombre de un cientificismo cada vez más puesto en cuestión, una política que se rehúsa igualmente a identificarse con la supuesta garantía que vendría al lugar de la necesaria pluralidad en la elección de abordajes en este difícil campo de la clínica. A la vez, el político se desplaza así del lugar de ordenación e imposición de un saber que corresponde elaborar, evaluar y transmitir de la mejor manera al practicante que sostiene su lugar en la clínica.

Digámoslo en los términos que nos son cercanos a los lectores de Lacan: el recurso al ejercicio del poder —y el llamado al gestor y al político para que “ordenen” el campo de la clínica es aquí una forma insidiosa de este ejercicio— responde con frecuencia a la impotencia para sostener y autorizarse en una práctica.

El autismo sin marcadores

Intervención en el Foro Autismo, Barcelona, 11/12/2015

Estamos en una época en la que los modelos clínicos para el tratamiento de las diversas enfermedades se suceden a una velocidad creciente. Y ello es debido en parte a los avances técnicos, tanto en el procesamiento de datos informáticos como en los nuevos equipos de observación no invasiva del organismo humano.

Pero los avances tecnológicos no siempre significan un avance en los conceptos que deberían orientar y ordenar la clínica. Más bien puede suceder al revés. Así, en el campo de las llamadas “neurociencias”, lugar de referencia habitual de dichos avances en el campo de la salud mental, se ha señalado con razón el estado más bien precario de la consistencia de los conceptos utilizados. Por ejemplo, y para dar sólo una de las múltiples referencias que hoy encontramos sobre este tema, dos investigadores del Neurocentre Magendie de Burdeos, (Michel Le Moal y Joël Swendsen), han señalado recientemente que “las neurociencias han progresado más sobre la base de avances tecnológicos que no sobre la base de avances conceptuales”. El recurso constante a las nuevas técnicas provenientes de otras ciencias, como las imágenes por resonancia magnética (IRM) o similares, “ha conducido [así] a una visión progresivamente reduccionista del cerebro y de sus funciones”. Por otra parte, tal como señalan los mismos autores, las construcciones psicológicas que intentan escapar a este reduccionismo dejan en el más oscuro misterio buena parte de las conductas individuales observadas: “de hecho —acaban diciendo— la separación entre estas dos aproximaciones nunca ha sido tan grande como ahora”[1]. Así, se constata un progresivo distanciamiento entre los instrumentos diagnósticos y la práctica terapéutica efectiva.

Dicho de otra manera: en este campo, cuanta más precisión existe en las técnicas de exploración, menos se comprende qué se está observando y qué relación tiene con lo que se acaba diagnosticando. Lo que es una muestra más de la creciente independización de la técnica y de sus nuevos recursos en relación a la ciencia que debería saber pensar y orientar su uso. Tal como señalaba Jacques-Alain Miller hace un tiempo en su Curso: “Nos damos cuenta hoy de que la tecnología no está subordinada a la ciencia, representa una dimensión propia de la actividad del pensamiento. La tecnología tiene su propia dinámica”.[2]

Esta dinámica propia de la técnica es la que, de hecho, está arrastrando desde hace unas décadas a la clínica a sus sucesivas remodelaciones. Con respecto a la llamada “salud mental”, y muy en especial en la clínica del autismo, no se trata ya de una remodelación del edificio sino de un cambio radical del propio modelo en sus fundamentos. El clásico manual del DSM, que ha ido extendiendo de manera tan ambigua el término “autismo” hasta transformarlo en ese “trastorno de espectro autista” cada vez más inespecífico, responde a un modelo de descripción estadístico que sus propios redactores están poniendo, como es sabido, cada vez más en cuestión.

No olvidemos que el manual del DSM tuvo de hecho sus primeras inspiraciones en los desarrollos de una clínica psicoanalítica en la que los postfreudianos habían perdido ya la brújula de la propia experiencia freudiana. El furor descriptivo y estadístico fue ganando así la partida hasta hacer hoy de este manual un pesado instrumento cada vez más inoperante para una clínica que, de hecho, despareció en combate ya hace tiempo.

Con respecto al autismo, el resultado es finalmente de lo más confuso. ¿Qué designa hoy el nombre autismo? Éric Laurent lo ha resumido de manera precisa en su libro La batalla del autismo. De la clínica a la política, donde leemos: “Se puede sacar en todo caso una primera enseñanza de los debates con respecto al autismo: un nombre excede a las descripciones de su sentido. Ya no se sabe muy bien lo que este nombre designa exactamente. Su función clasificatoria produce efectos paradójicos: la clasificación que resulta de ello se revela de lo más inestable”.[3]

Así, las marcas del autismo, en el sentido de los rasgos clínicos que lo definirían, se han vuelto cada vez más imprecisas hasta llegar a ampliarse a rasgos que pueden encontrarse también en el común de los humanos.

Por supuesto, esta circunstancia es una objeción de principio que no ha pasado desapercibida para los gestores de la salud mental y sus evaluadores. Ante esta confusión creciente, se anuncia ya una nueva clínica, que promete barrer con las imprecisiones y contradicciones de la clínica que parece destinada a pasar pronto a la historia, como la antigua clínica basada en el DSM. Aunque el debate entre las dos orientaciones se ha establecido ya a ambos lados del Atlántico, todo indica que el cambio de modelo será progresivo pero también profundo. Se trata, en efecto, no de una nueva remodelación de la fachada del edificio clínico sino de un cambio de sus fundamentos siguiendo el nuevo modelo de la hoy llamada “Precision Medicine”, la “Medicina de precisión”. Es la orientación marcada por el National Institute of Mental Health americano, que se propone de hecho substituir a la “Evidence Based Medicine”, la medicina basada en la evidencia o en los indicios, que requería de alguna forma de una interpretación de los rasgos clínicos. El modelo de la “Precision Medicine” no tiene por qué hacer ya un recurso al ambiguo testimonio de la palabra del propio sujeto o de sus familiares, palabra siempre equívoca en sus posibles y múltiples sentidos, o a las descripciones y observaciones que se multiplican de manera incesante. El proyecto Precision Medicine Iniciative, anunciado por el presidente Obama el pasado mes de Enero, cuenta con una nuevo instrumento, —además de un enorme presupuesto— , un instrumento absolutamente independiente desde su principio de la palabra y del lenguaje, igualmente independiente de la observación clínica clásica. Este nuevo modelo, bautizado como RDoc (Research Domain Criteria) cuenta con la técnica basada en los biomarcadores.

Un biomarcador es una sustancia que funciona como indicador de un estado biológico. Debe poder medirse objetivamente y ser evaluado como signo de un proceso biológico normal o patológico, o como respuesta a un tratamiento farmacológico. En el registro genético, un biomarcador puede ser una secuencia de ADN detectada como posible causa de un trastorno. Así, el mismo procedimiento que puede utilizarse para la detección y tratamiento de la diabetes o de distintas formas de cáncer, se piensa también utilizable para toda la serie de trastornos mentales, incluido por supuesto el autismo cuando se lo incluye en esta serie. Desde hace un par de décadas, los laboratorios de investigación se han lanzado a la búsqueda de biomarcadores de la más amplia serie de trastornos descritos, con un optimismo exacerbado por los lobbies de la industria farmacéutica y de ingeniería genética, con la promesa de descubrir los biomarcadores que determinarían dichos trastornos. Con respecto al autismo, no había día sin que apareciera un artículo en las revistas científicas con la hipótesis de tal o cual biomarcador, de tal o cual secuencia de ADN que estarían “implicados” —es el término que se suele utilizar— en la determinación del amplio cuadro definido como autismo o como “trastorno de espectro autista”. Hemos reseñado ya algunos en otra parte. El optimismo decrece y va dando lugar a un fundado escepticismo a medida que se encuentran más y más hipótesis imposibles de verificar para un número suficiente de casos. Más bien parece que a cada caso correspondería una configuración específica.

Se da aquí una nueva paradoja, señalada por nuestro colega Dr. Javier Peteiro, propio de la era de las tecnociencias: “Es llamativo que la Biología se haga determinista cuando la Física ha dejado de serlo. Un determinismo absolutamente infundado, genético o neurobiológico persigue dar cuenta no sólo de cómo es un individuo sino de cómo actuará en un contexto dado.”[4] Como reacción a este determinismo infundado, la nueva Biología llamada “de sistemas” sostiene por el contrario la continua interacción entre procesos que pertenecen a niveles distintos de la jerarquía biológica, que van desde lo molecular hasta la totalidad de los órganos, aparatos y sistemas que conforman el organismo.[5] Y en todo caso, esta interacción está lejos de explicar la respuesta singular que cada sujeto da a su complejidad.

En la carrera a la búsqueda de marcadores del autismo, los llamados “candidatos” no han faltado. Hace cinco años, un conocido y polémico artículo publicado por Helen V. Ratajczak, que había sido una de las principales científicas en un notorio laboratorio farmacológico, hacía una recensión de al menos 79 biomarcadores para el autismo, que podían ser medidos en los sistemas gastrointestinal, inmunológico, neurológico y toxicológico del organismo. Les ahorro la enumeración. La propia autora no deja de avisar de entrada sobre la enorme dificultad y complejidad a la hora de definir las condiciones tan heterogéneas que definen el autismo. Y termina afirmando que “no puede considerarse un solo biomarcador como específico para el autismo”, de modo que resulta absolutamente “inadecuado indicar marcadores únicos”[6] para este amplio espectro de trastornos. Por otra parte, muchas veces el autismo resulta sindrómico, es decir secundario con respecto a otros trastornos orgánicos, lo que hace todavía más complejas las hipótesis.

La lista de biomarcadores candidatos sigue, sin embargo, aumentando. El problema no es ya si puede existir o no un biomarcador para el autismo. El problema es que, siguiendo esta vía, no dejan de aparecer cada vez más, en una progresión que tiende infinitesimalmente a definir el conjunto de rasgos que configuran el organismo humano. De ahí el progresivo escepticismo en estas vías de investigación que, por lo demás, no han tenido la menor incidencia en el tratamiento y en la vida de los sujetos con autismo.

Cuando uno se aventura a explorar esta selva de referencias, de las que nadie puede tener hoy una visión de conjunto, se da pronto cuenta de la existencia de un problema de principio. Los investigadores que promueven y llevan a cabo estas investigaciones rara vez son clínicos, es decir, rara vez se han visto confrontados al tratamiento de personas con autismo. Peor aún: buen número de veces —como en el caso que comenté hace poco sobre un nuevo posible candidato situado en la proteína denominada Shank3— los datos han sido extrapolados a partir de la experimentación con roedores, ratones que han sido diagnosticados como autistas por el hecho de observarse en ellos conductas antisociales, o una “anormalidad en la sociabilidad”, después de haberlos privado de dicha proteína.

De más estaría señalar que la mera idea de diagnosticar a un ratón de “autismo” es un contrasentido absoluto, cuando no un insulto a una tradición clínica que ya tiene suficientes dificultades, como hemos visto, para ordenar el cuadro de fenómenos agrupados bajo este término.

La impresión, después de volver de esta selva de referencias, es que, tanto en los estudios más bienintencionados como en los más inverosímiles (como el que afirma que el plaguicida glifosato producirá un 50% por ciento de niños diagnosticados como autistas dentro de diez años),  ya no se sabe muy bien qué es lo que se está buscando. El autismo es hoy una llave perdida y, como en el cuento de Wenceslao Fernández Flórez, es una llave perdida que se sigue buscando en la noche bajo el farol con la buena excusa de que ahí hay más luz.

Digámoslo así para recapitular: la multiplicación de hipótesis sobre biomarcadores y marcadores genéticos, lejos de arrojar alguna luz sobre la imprecisión conceptual que subyace en la noción de autismo, no hace más que oscurecer el verdadero lugar en el que conviene investigar, el que debe promover nuestro interés para tratar y hacer más soportable la vida del sujeto con autismo. El sujeto con autismo es, en primer lugar y a pesar de las apariencias, un sujeto que tiene algo que decirnos —así lo planteó Jacques Lacan de manera tan simple como subversiva—. Es un sujeto que vive y se debate en un mundo de lenguaje que le resulta tan inhóspito como a veces indiferente, pero que tiene sus leyes propias, leyes que debemos aprender a descifrar en cada caso. Y en este campo, en el campo del lenguaje en el que siempre tratamos al sujeto, las resonancias magnéticas, como suelo decir, sirven de bien poco porque de lo que se trata es de estar atento a las resonancias semánticas, a los sentidos y sinsentidos que atraviesan cada acto, cada momento de la vida del sujeto con autismo.

En este campo de juego del lenguaje el autismo se escabulle, en efecto, de todos los marcadores que queramos emparejarle, ya sea —si me permiten la analogía— con el sistema de marcadores por zonas o  de un marcaje jugador a jugador. Y ello por la sencilla razón de que la verdadera marca del sujeto con autismo se encuentra no en su organismo sino en su objeto, en ese objeto que con el que suele acompañarse con tanta frecuencia, ese objeto que a veces nos parece tan inútil como ineficaz para vivir en el mundo, incluso molesto, aunque otras veces se muestre de una utilidad y de una eficacia asombrosas.

Permítanme aquí un testimonio personal sobre un episodio que sigue hoy muy presente para mí. A finales de los años setenta, tuve la suerte de empezar a trabajar en un centro de educación especial. Ahí me encontré con un niño de siete años, llamado José. Era un niño que no reconocía su imagen en el espejo, que apenas dirigía una palabra a nadie, que sólo gritaba palabras sueltas e incomprensibles, acompañadas de extrañas estereotipias repetidas una y otra vez. José deambulaba frenéticamente por las distintas estancias de la institución, intentando encontrar el perímetro de un espacio que parecía para él tan invivible como imposible de delimitar. Buscaba así desesperadamente un borde en el que alojar su cuerpo, un cuerpo que él mismo experimentaba, precisamente, sin borde alguno. Cuando me encontré con él, José mostraba en su cara dos marcas, dos inquietantes heridas, exactamente simétricas, en sus mejillas, dos marcas que él mismo se abría constantemente. Con estas dos marcas, José se movía de un lugar a otro sin sentido aparente, como si fuera arrastrado por las dos únicas palabras que gritaba a las paredes, dos palabras que eran una en realidad: “Tren-José”. Cuando a veces llegaba a detenerse, su actividad preferida era formar hileras con objetos de lo más heterogéneos, en un tren inmóvil que sólo se hacía un lugar añadiendo, de forma metonímica, un vagón más para llegar a ninguna parte. Quien haya tratado con niños con autismo reconocerá de inmediato este tipo de fenómenos. Son fenómenos de lenguaje a los que prestamos la mayor atención cuando nos orientamos en la enseñanza de Lacan.

Por mi parte, tardé más de seis meses en entender que el tren en cuestión no era para José un objeto exterior a él, no era un objeto constituido y representable fuera de su cuerpo, un cuerpo que carecía de los bordes simbólicos necesarios para distinguir un interior y un exterior. José venía cada día en tren con su madre al centro. Tardé más de seis meses en entender que ese “Tren-José” atravesaba literalmente su cuerpo de manera aterradora, que no había para él distancia alguna con el rugir del tren incrustado en él, que ese rugir seguía resonando en su cuerpo una vez el tren ya había partido. Y que atravesaba su cuerpo siguiendo las dos vías que aparecían exactamente marcadas en su rostro, sin imagen especular posible.

Con ese descubrimiento hubiera podido tal vez iniciarle en una serie de rutinas adaptativas destinadas a hacerle más soportable el viaje en tren con su madre, y tal vez parar un poco así su ritmo frenético con la esperanza de incrustarle por mi parte las llamadas “habilidades sociales” necesarias para convivir de la buena manera con sus congéneres. No hice nada de eso. Me permití únicamente acompañarle en su deambular frenético por la sala en la que estaba con él y aprovechar los momentos de detención para incluirme yo en la serie de objetos de su tren. Así apareció un buen día un nuevo elemento en el tren de vagón único de sus palabras y vino con un nuevo grito: “Tren-José-Miel”. Entiéndase “Miel” como un trasunto o como una dulce transcripción de mi nombre, si quieren. Lo importante es que ese nuevo vagón fue el inicio de una posible entrada en su vía cortada, el inicio de un extraño vínculo entre “mi” y “él”. Si esa contingencia, casi azarosa, como al pasar, no me pasó por alto fue sin duda porque yo transitaba ya los escritos y los seminarios de Lacan, aunque no lograra entenderlos del todo.

Lo que puedo decir hoy es que si yo hubiera tenido en aquel momento más formación en el Campo Freudiano habría tardado desde el principio no más de seis minutos en entender que en ese “Tren-José” se jugaba toda la estructura de lo que hoy llamamos el “objeto autista”, un objeto sin bordes y que no está localizado a partir de un interior y un exterior del cuerpo, un objeto que es, sin embargo, la vía regia para tratar la insondable decisión del sujeto de rechazar todo vínculo con el otro, todo vínculo que no pasara por esa vía extraña. De este objeto fundamental, principio de todo tratamiento posible, no hay marcadores, sólo marcas que a veces aparecen en el cuerpo, en la lengua o en la imposibilidad de construir uno y otra.

Para localizarlo, no hacía falta ningún escáner, ninguna resonancia magnética, ningún otro medio y presupuesto —entiéndase incluso en su sentido más económico— que haber entendido un poco al menos el aforismo lacaniano según el cual “el inconsciente está estructurado como un lenguaje”, haber entendido que ahí reside finalmente la eficacia de un tratamiento posible siguiendo su orientación.

Este episodio me enseñó que el único marcador del sujeto, el más fiable, se encuentra en el lenguaje, y más todavía cuando la palabra se pierde en los laberintos de un cuerpo imposible de construir. El autismo sin marcadores es el autismo de la palabra, de la lengua privada que debemos aprender a escuchar y a descifrar en las marcas del cuerpo hablante.

Es un tema de suficiente importancia en la actualidad como para que la Asociación Mundial de Psicoanálisis haya creado un Observatorio sobre políticas del autismo, dedicado a investigar y a proponer acciones siguiendo esta orientación.

Es un problema de actualidad clínica, sin duda, pero lo es porque también es finalmente un problema de civilización, es decir de qué civilización queremos. O bien una civilización de sujetos reducidos a biomarcadores, o bien una civilización de seres de lenguaje que quiera descifrar su destino en una cadena de palabras, por simple que parezca, para tratar su malestar.

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[1] Michel Le Moal, “Sciences du cerveau : la longue route vers la maturité et le réductionnisme du temps présent”, in Comptes Rendus Biologies 2015.

Disponible on-line: http://www.em-consulte.com/en/article/993264

[2] Jacques-Alain Miller, “Nullibieté”, Cours Orientation lacanienne, 14/11/2007 (inédito).

[3] Éric Laurent, La bataille de l’autisme. De la clinique à la politique. Navarin-Le Champ freudien, Paris 2012, p. 52-53.

[4] Javier Peteiro Cartelle, “Víctima. La presión de las tecnociencias: habitar o ser rehén del cuerpo”, en Freudiana nº 73, Barcelona, Abril 2015, p. 75.

[5] Ver al respecto, Denis Noble, La música de la vida. Más allá del genoma humano. Ediciones Akal, Madrid 2008.

[6] Helen V. Ratacjzak, “Theoretical aspects of autism: biomarkers —a review”, in Journal of Immunotoxicology, 2011; 8(1): 80-94.

Prólogo a "No todo sobre el autismo"

Editorial Gredos, 2013

  

Se suele señalar con sorpresa, y hasta con fingido pánico, el abrumador aumento de casos diagnosticados de autismo: ¡La cantidad ha aumentado hasta diez veces más en los últimos veinte años! El gusto por evaluar suele cuantificar cada fenómeno sin preguntarse demasiado por la complejidad de aquello que se pretende medir o por lo riguroso de los conceptos que se utilizan al abordarlo. ¿Puede haberse dado, realmente, tal aumento o es simplemente que ahora se detecta mucho mejor “la enfermedad”? La pregunta, entre obvia e ingenua, esconde las razones para haber llegado a la afirmación de la evaluación primera. Durante este tiempo, la epidemiología ha modificado tanto sus parámetros y sus métodos como para que veamos en este aumento no el signo de una mejor detección de lo que se presentaría ya como una epidemia sino una inflación conceptual que se extiende cada vez más en la clínica actual. Algo parecido ha ocurrido ya con el diagnóstico de “trastorno por déficit de atención con hiperactividad” (TDAH) que alcanza a un número cada vez mayor de niños, aunque con tasas sospechosamente diversas en países de un mismo ámbito cultural. ¿Quién no va a encontrarse dentro de veinte años marcado por algún u otro rasgo en el cada vez más amplio abanico del llamado “trastorno del espectro autista”? A mayor extensión de la epidemia, se propone entonces una mayor generalización de los métodos basados en el mismo gusto evaluador y cuantificador que ha extraviado al clínico: test, protocolos, medición de estereotipias, administración de pautas correctivas con sus mediciones y evaluaciones correspondientes... Los mismos métodos de pura coerción han llegado a colarse en algunas de las llamadas “guías de buenas prácticas” con el más que dudoso calificativo de “científicos”, y ello con el argumento de que producen resultados más acordes con los métodos de medición aconsejados. Lo que nos devuelve al problema de principio: ¿qué es lo que se mide y qué es lo que se ha dejado fuera de la observación en la medida? La primera respuesta es tan fundamental como el problema de principio que hemos señalado: lo que se ha dejado fuera es al sujeto mismo.

La palabra “sujeto” es, como comprobará el lector, una de las claves de este libro, la que motiva lo bien encontrado de su título: “No todo...” En efecto, cada sujeto escapa en su singularidad al método cuantificador que se funda inevitablemente en un “Todos…” a partir del cual establecer normas estadísticas y desviaciones patológicas, características comunes que dejan fuera singularidades que podrán parecer más o menos excéntricas. La singularidad del sujeto es siempre excéntrica y, como ha recordado hace poco nuestro colega Jean-Claude Maleval en un periódico barcelonés, “hay tantas normalidades como personas”. La dimensión siempre excéntrica del sujeto con respecto a la normalidad de las personas es precisamente una de las claves para adentrarse en el laberinto de lo que el término “autismo” recubre en la clínica actual. El otro término clave es “el Otro”, y el tercero es “el objeto”.

El primer mérito de estas páginas es que saben introducir y acompañar al lector en la lógica de estos tres términos —el sujeto, el Otro y el objeto— con los que el psicoanálisis de orientación lacaniana encuentra un modo de tratar el autismo. Es un modo de hacer de la singularidad excéntrica del sujeto la puerta de entrada a su tratamiento posible, para construir así una respuesta igualmente singular y excéntrica, siguiendo la lógica interna de la construcción de su síntoma. 

Es un modo distinto y singular en cada caso, nunca generalizable como método —lejos está el psicoanálisis de querer proponerse como método único y universal—, pero sí formalizable y transmisible de modo tan efectivo como respetuoso con la singularidad del caso. Es ahí donde los conceptos de sujeto, Otro y objeto se muestran eficaces para orientarse en la clínica y en el tratamiento de cada caso: designan singularidades, no funciones estadísticas. Así, cada sujeto con autismo, en su desconexión con el Otro, puede construir con la ayuda de un psicoanalista su objeto singular para remediar esa desconexión de una manera que parece a veces fortuita, contingente según las condiciones de cada caso, de cada encuentro. El lector encontrará en estas páginas diversas versiones y variaciones de esta lógica.

Para seguir su lectura, estas páginas piden sin embargo a ese lector una posición que solo será mérito suyo: un gusto investigador para volver a las preguntas primeras que ya se creían resueltas —¿qué designa, por ejemplo, el término “autismo”?—, para deshacer después las falsas evidencias que se han convertido en respuestas inmediatas —“una enfermedad de causa genética”, por ejemplo—, y dejarse así sorprender por lo que llamamos y defendemos como la clínica del caso por caso. Encontrará una diversidad de secuencias clínicas que no funcionan tanto como ejemplos sino como brújulas para plantear nuevas preguntas. En este recorrido, las investigaciones de la ciencia actual no se utilizan como peticiones de principio para un determinismo a ultranza sino como aportaciones argumentadas en un campo, el de la causalidad del autismo, que se muestra más complejo cuanto más se extiende y cuantas más facetas descubre. No hay en este tema unidad clínica posible sino multiplicidad de prácticas y abordajes. Frente a la exclusividad defendida por algunas prácticas de dudosa unidad clínica y metodológica, el psicoanálisis de orientación lacaniana defiende una pluralidad clínica en el tratamiento del autismo. La llamada “práctica entre varios”, que los autores abordan al final de este libro, es un buen ejemplo de esta orientación.

El lector abrirá entonces las páginas de este libro siguiendo un movimiento de argumentación lógica que le hará difícil volver a cerrarlo. Y cuando lo haga será con la impresión de que, en efecto, la clave de la clínica de orientación lacaniana, especialmente en el tratamiento del autismo, está en consentir, en promover incluso, la lógica del “no todo” en un mundo que nos empuja inevitablemente a formas de goce cada vez más globalizadas, pero cada vez también más subsidiarias de un “todo en y para sí mismo”. Lo que el estadístico evaluador detecta en este siglo, marcado por la alianza del discurso capitalista con el discurso de la ciencia, como un sorprendente aumento del autismo tal vez no sea entonces un fenómeno ajeno a este mismo empuje. Hay, en efecto, formas de goce cada vez más autistas, cada vez más replegadas sobre sí mismas, cuando el Otro con el que podrían vincularse se muestra cada vez más inconsistente, más cerrado igualmente sobre sí mismo. El psicoanálisis nos enseña, en efecto, que cuanto más se impone la lógica del “todo” en el orden del goce imposible de totalizar, más retornan las formas, más o menos excéntricas, de un goce que se demuestra como un goce “no todo” normalizado.

Se comprenderá así por qué la clínica que proponen los dos autores de este libro no puede comprenderse sin una ética que esté a la altura de los problemas de este siglo. La clínica del autismo nos plantea entonces, a cada uno, una cuestión de elección en las formas de goce, elección forzada a las que nos conduce de forma inevitable la llamada globalización en nuestro mundo. Y la elección del autismo es una forma de respuesta entre otras, solo que nos interpela de una manera mucho más radical sobre la supuesta normalidad de las nuestras. El goce, tal como nos lo muestra la experiencia analítica, es de entrada autista, replegado sobre sí mismo. Y hace falta una invención singular de cada sujeto para que pueda vincularse de algún modo con el Otro. El psicoanalista puede hacer en cada caso de soporte para que el sujeto construya esa invención. Lo interesante es que extrayendo un saber de esta experiencia de soporte, podemos deducir también un saber sobre los callejones sin salida en las formas de goce del sujeto contemporáneo.

Se trata entonces, también, de una elección de civilización, de una insondable decisión sobre los modos de goce en los que comprometemos nuestro ser. La lectura de este libro no dejará al lector indiferente si sabe seguir las consecuencias de esta elección.