Paradojas de la “gestión” de la Salud Mental

“Gestión”: este es el término que se ha ido extendiendo subrepticiamente desde el mundo empresarial a los ámbitos más diversos de la vida cotidiana. Se habla de gestión de los recursos, de gestión de proyectos, pero también de gestión del conocimiento, de gestión del ambiente y de la cultura, de gestión de la vida familiar. Igualmente se utiliza la expresión “gestión clínica y sanitaria” para designar la acción en las políticas de la salud. Y también se escuchan cada vez más expresiones como “gestión psicológica de la angustia”, “gestión de la vida sexual”, de las relaciones interpersonales… Decididamente, “gestión” es hoy uno de los significantes-amo de nuestra realidad, el significante que gobierna la política que interpreta y a la vez produce la significación de esa realidad. “Gestión” es el significante de lo que debe andar y funcionar según la norma más o menos estadística, la norma con la que se interpreta lo “normal” y que reduce así la singularidad de cada sujeto a la medida que se aparta de ella. La política reducida a la gestión necesita, como si fuera su mejor instrumento, la lógica de la evaluación continuada para justificar su eficacia. Pero la evaluación no es, en realidad, un instrumento, un método de aspecto más o menos científico al servicio de la política reducida a la gestión, sino su ideología más espontánea, tan espontánea que se da por sentada su validez en un acuerdo tácito entre políticos y asesores expertos. La pareja gestión – evaluación se ha convertido así en el recurso mayor frente a los impasses que lo real del síntoma presenta al discurso del Amo.

Este recurso se hace especialmente acuciante y sintomático cuando se trata del ámbito de actuación en las políticas de Salud Mental: cuanto más se “gestionan” recursos y personas en pie de igualdad, más el síntoma se hace escurridizo en su singularidad.

Así nos lo muestra de manera tan franca como opaca a esta lógica el documento publicado el año 2007 por el Ministerio de Salud español, titulado Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. El documento traza un recorrido de las políticas de salud mental en España desde 1985, momento en que se elaboró el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, para marcar después las directrices actuales a seguir en el marco europeo.

Sorprende en primer lugar que la autoridad del documento diga sostenerse en una supuesta “unanimidad” de las opiniones de los diferentes sectores y orientaciones implicados en los programas de Salud Mental: “Unanimidad, evaluación y realismo (…) La fuerza de este planteamiento no está en su parte técnica o científica, que también, sino sobre todo en la autoridad que le confiere reflejar una opinión unánimemente compartida. La psiquiatría y la psicología, antaño lastradas por la especulación y la ideología, son ahora materias que basan sus planteamientos en la experiencia y en el método científico” (p. 18). A decir verdad, en este campo hay de todo menos unanimidad, empezando por la propia consideración epistemológica de calificar de científica a la psiquiatría y la psicología actuales, siguiendo por las concepciones clínicas tratadas (sobre la esquizofrenia, los estados depresivos o sobre la misma angustia) y terminando por los modos propuestos para su tratamiento[1]. Digámoslo sin reparos: es precisamente la falta de unanimidad, la diversidad de orientaciones y perspectivas, lo que hace más productiva y finalmente más democrática la realidad de un campo en el que no hay posibilidad de homogenización ni de perspectiva única. Y es resguardando la posibilidad de esta diversidad, especialmente de la diversidad de tratamientos, como se resguarda a la vez el derecho permanente del sujeto a la elección.

¿Cómo podría haber unanimidad, por ejemplo, ante el supuesto ideológico tan gigantesco implicado en el siguiente enunciado cuando es planteado como principio de una política: “Hay datos que revelan una relación estrecha entre el capital social de una comunidad y la salud mental de sus miembros” (p. 20)? La referencia a la recogida empírica de esos “datos” como argumento de cientificidad parecerá pura ironía a un pensamiento mínimamente crítico. Hay quien podría sostener incluso la relación inversa entre estas dos nociones, imposibles de cuantificar por otra parte: a mayor “capital” libidinal acumulado por el sujeto, mayor trastorno y segregación se produce en su vínculo con el Otro social. Un caso de paranoia podría demostrarnos, sin lugar a dudas, tanta verdad científica en esta correlación como en la anterior.

La metáfora económica del “capital social” como signo de buena salud lleva, en efecto, a paradojas insolubles en la defensa ideológica de la “gestión y evaluación de la salud mental”. Entre ellas, la que tiene el mayor interés clínico desde el psicoanálisis: cuanto más se “gestionan” recursos y personas con el criterio prioritario de la eficacia a corto plazo, más el síntoma se hace escurridizo en su singularidad, más retorna de manera insidiosa como segregado por el sistema, más este retorno repetido exige al sistema nuevos recursos. De hecho, el documento mismo no deja de señalar esta paradoja cuando da cuenta de la inflación de recursos cada vez mayor que debe soportar el sistema, denunciando de hecho lo mismo que promueve: “El gasto sanitario ha crecido de forma importante en las últimas décadas. Con el fin de controlarlo, las Administraciones sanitarias han adoptado criterios de gestión empresarial y de mercado, con el riesgo de anteponer la economía a cualquier otra consideración” (p. 30).

Hay que recurrir entonces a otros principios y valores que los económicos, a otras variables que la eficacia y la rentabilidad a corto plazo. ¿Cuáles? Los que la propia ideología de la evaluación promueve como signos de salud mental. La llamada “resiliencia” en primer lugar (p. 75), término técnico con el que hoy se designa el fin último de una terapéutica que promueva esa idea de salud, lo que hace unas décadas se definía de manera más simple como fin de las terapias de modificación de la conducta y que llegó también a una versión degradada del psicoanálisis: adaptación a la realidad. Pero el movimiento circular de la paradoja de la gestión y la evaluación de la salud mental encuentra de nuevo su significación economicista a la hora de justificar su promoción: “La salud mental es un valor por sí mismo: contribuye a la salud general, al bienestar individual y colectivo y a la calidad de vida; contribuye a la sociedad y a la economía incrementando el mejor funcionamiento social, la productividad y el capital social” (p. 74). Es lo que se da en llamar “salud mental positiva” para distinguirla, en una nueva perspectiva, de la que se centraría en el mero tratamiento de los “trastornos mentales”.

En esta nueva perspectiva, la salud, y especialmente la que se califica de mental, no es ya el “silencio de los órganos” con las que el clasicismo de un Claude Bernard la definió, sino un claro objeto de mercado, un plus que, como indicaba Jacques Lacan a propósito de la felicidad, se ha convertido en factor de la política.

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[1] Para dar sólo una referencia, de corte tan “científico” como las que se incluyen en el documento, ver: Germán Berríos, Psicopatología descriptiva. Nuevas tendencias, Ed. Trotta, Madrid 2000, así como las recientes críticas de este autor a los métodos de la Evidence Based Medicine.